Будьте здоровы!

Вывели трубку из желчного пузыря



Установка Т-образной дренажной трубки в холедох. Требования к Т-образной трубке.

После удаления конкрементов из общего желчного протока для инструментального исследования и холедохоскопии в общий желчный проток помещают Т-образную трубку. Затем выполняют заключительную интраоперационную контрольную холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены, и рентгеноконтрастное вещество свободно проходит в даенадцатиперстную кишку. Если при холангиографии выявляется, что общий желчный проток свободен от конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, хирургическое вмешательство заканчивают, дренажную трубку оставляют вблизи отверстия Winslow, брюшную стенку закрывают. Если же выявлены оставшиеся конкременты, Т-образную трубку извлекают и удаляют обнаруженные на холангиограмме конкременты. Затем Т-образную трубку снова помешают в обший желчный проток и повторяют холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены. Хирург должен удали» все конкременты, если это возможно, за исключением случаев, когда состояние пациента не позволяет продолжить операцию, или если камни расположены в протоке, из которого их невозможно удалить (обычно внутрипеченочные). Нежелательно оставлять камни, которые можно удалить во время операпии. для удаления их в послеоперационном периоде или с помощью эндоскопической сфинктеротомии.

Условия, которым должна удовлетворять Т-образная трубка

Основные условия для применения Т-образной трубки. резина, из которой она изготовлена, должна быть хорошего качества; длинная часть трубки должна быть прочно присоединена к короткой части. Перед помещением трубки в общий желчный проток нужно потянуть за короткую и длинную части и убедиться, что они прочно соединены. Никогда не нужно использовать Т-образную трубку, сделанную из силастика, потому что этот материал не вызывает фиброзной реакции в тканях, а это повышает риск подтекания желчи в брюшную полость после удаления трубки. Кроме того, ход, образованный длинной частью силастиковой трубки, не вызывает достаточной тканевой реакции, чтобы сформировать канал, позволяющий в послеоперационном периоде удалять оставшиеся конкременты. С другой стороны, диаметр Т-образной трубки должен быть не менее 14—16 F, для облегчения инструментального удаления конкрементов, которые могут остаться в протоках. Чем больше диаметр длинной части Т-образной трубки, тем легче ввести инструмент для удаления оставшихся конкрементов. По этой причине Т-образную трубку теперь делают из резины, причем ее длинная часть должна быть большего калибра, чем короткая. Больший калибр длинной части облегчает удаление оставшихся конкрементов в послеоперационном периоде. Короткая часть необходима только для пассажа желчи, и поэтому ее диаметр может быть намного меньше.

Т-образщто трубку необходимо подготовить, прежде чем поместить ее в общий желчный проток. Чтобы легче было уделить ее после операции, заднюю сторону короткой части срезают, превращая Т-образщто трубку в канал. Кроме того, короткая часть, помещаемая в общий желчный проток, не должна быть слишком длинной или слишком короткой. Слишком длинная короткая часть трубки затрудняет оттокжелчи, а слишком короткая — удаление трубки после операции. Неправильное размещение короткой части в общем желчном протоке может привести к серьезным осложнениям, которые будут описаны ниже.

Помешение Т-образной трубки в обший желчный проток — несложная задача. Короткую часть захватывают зубчатым зажимом и помещают глубоко в печеночный проток, так чтобы вся короткая часть оказалась в печеночном протоке. Позже ее располагают таким образом, чтобы одна часть короткого ствола находилась в печеночном протоке, другая в общем желчном протоке, а длинный ствол Т-образной трубки выходил наружу через холедохотомическое отверстие. Правильно расположив Т-образную трубку, вскрытый общий желчный проток ушивают узловыми швами (хромированным кетгутом 3—0 или рассасывающимся синтетическим материалом). Когда стенка общего желчного протока закрыта, для герметичности ушивают брюшину над общим желчным протоком. Это также выполняют хромированным кетгутом 3—0 или рассасываюшимся синтетическим шовным материалом.

Некоторые хирурги не оставляют Т-образную трубку. если общий желчный проток не содержит конкрементов, а рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Однако большинство хирургов оставляет Т-образную трубку в месте вскрытия общего желчного протока по следуюшим причинам:

1. Т-образная трубка частично дренирует желчь наружу, но это незначительная потеря.
2. Т-образная трубка действует как предохранительный клапан: если имеется послеоперационный спазм или отек сфинктера Oddi и давление в общем желчном протоке повышается, может произойти подтекание желчи в брюшную полость через ушитый разрез общего желчного протока.
3. Через Т-образную трубку можно произвести послеоперационную холангиографию, чтобы подтвердить, что все конкременты из общего желчного протока удалены.
4. Через канал, сформированный Т-образной трубкой, можно удалить конкременты, оставленные в общем желчном протоке.

Т-образную трубку необходимо выводить из брюшной полости в наиболее прямом направлении, без искривлений и поворотов, чтобы облегчить удаление оставшихся конкрементов, если это будет необходимо.

Автор предпочитает выводить Т-образную трубку через лапаротомный разрез. Хирурги, которые не делают этого, всегда имеют осложнения, вызванные неправильным выведением трубки. Другие хирурги выводят Т-трубку через небольшую контрапертуру. При ином способе Т-образную трубку необходимо фиксировать, подшивая ее к коже и затем прикрепляя к передней брюшной стенке широкой липкой лентой, во избежание ее смещения при транспортировке папиента из операционной или при неадекватных действиях пациента в первые часы после операции.

Желчь, вытекающую через Т-образную трубку под действием силы тяжести, собирают в стерильный пластиковый мешок, расположенный на краю кровати. После холецистэктомии с ревизией общего желчного протока или без нее в подпеченочном пространстве оставляют дренажную трубку, которую выводят наружу через лапаротомную рану или небольшую контрапертуру. Дренажную трубку оставляют на срок 48—72 ч. Если имеется значительный отток желчи, дренажную трубку оставляют на месте так долго, как это необходимо.

В воротах печени правый и левый желчные протоки сливаются в общий печеночный проток, в который затем впадает пузырный проток. От этого места начинается общий желчный проток. Он идет в печеночно-двенадцатиперстной связке по ее правому краю. Проток длиною 5-8 см и диаметром 0,5-0,7 см имеет 4 отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический и интрадуоденальный. Открывается проток на большом дуоденальном соске.
При воспалении головки поджелудочной железы за счет отека проток может сдавливаться. Появляется желтуха, которая исчезает по мере лечения панкреатита (летучая желтуха). При закупорке протока в области Фатерова соска камнем или опухолью появляется стойкая желтуха, обычно не уменьшающаяся при проведении консервативной терапии.
Желчный пузырь имеет дно, тело и шейку, которая оканчивается пузырным протоком. Кровоснабжается пузырной артерией, являющейся ветвью правой печеночной артерии. Артерия проходит в треугольнике Кало, сторонами которого являются общий печеночный проток и пузырная артерия, а основанием - правая печеночная артерия. Дно желчного пузыря проецируется в месте пересечения прямой мышцы с краем реберной дуги. Брюшиной обычно покрыто 2/3 пузыря, иногда наблюдается его интрапеченочное расположение или интраперитонеальное, когда пузырь имеет брыжейку.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Холангиометрия. Производится аппаратом Вальдмана для определения давления в мм (см) водяного столба. Ноль аппарата устанавливается на уровне дуоденального соска. Через трубку, введенную в пузырный проток, под давлением 300 мм. вод. ст. вводят физраствор. Измеряется остаточное давление в желчных путях. Норма 60-150 мм. вод. ст. Через 5 минут при остаточном давлении 160 мм. вод. ст. и выше констатируется гипертензия в желчных путях.

Дебитометрия. Используется тот же прибор, соединенный с заполненным до отметки 300 мм. вод. ст. дебитометром. Отмечают объем жидкости, поступающей в желчные пути за 1 мин. Дебит меньше 20 мл/мин - затруднение оттока, нужно делать холангиографию.

Холангиоренгенография. В желчные пути вводят 20-40 мл 35% теплого кардиотраста или венографина. На рентгенограмме определяют диаметр протока. Норма 0,5-0,7 см, при калькулезе до 3 см, при стенозирующем папиллите 1,2-2 см.

Зондирование большого дуоденального сосочка. Проводится пуговчатым зондом. Если зонд диаметром 3-4 мм не проходит через сосок, то имеется стеноз соска.

Интраоперационная рентгенография желчных путей служит для выявления конкрементов и определения проходимости желчных путей, о чем свидетельствует появление контраста в 12-перстной кишке.

Удаление пузыря от шейки является наиболее анатомически обоснованным, хотя имеет технические сложности. При удалении от шейки вначале выделяется, перевязывается и пересекается пузырный проток, а также пузырная артерия. Выполняется обычно при отсутствии острого воспаления и инфильтрации печеночно-двенадцатиперстной связки. Преимущества - во время операции не выдавливаются в протоки камни, меньше кровотечение при выделении пузыря, через выделенный желчный проток можно исследовать желчные пути. Недостатки - возможно повреждение желчных протоков, не всегда выполнима, не по силам малоподготовленному хирургу (Д. Л. Пиковский: Не для молодого хирурга, не для острого холецистита, не для ночи ).
Удаление желчного пузыря от дна проводится путем рассечения брюшины и отделения пузыря от ложа последовательно от дна к телу и шейке. Преимущества - всегда можно четко дифференцировать пузырный и общий желчный протоки, технически проще выполняется и по силам молодым хирургам. Недостатки - возможность миграции камней из пузыря в протоки, повышенная кровоточивость.
Во всех случаях ложе пузыря закрывают ушиванием над ним брюшины, тампонадой сальником, подведением к ложу марлевого тампона.
Обычно ниже печени концом к печеночно-двенадцатиперстной связке укладывается дренажная трубка.

Является вынужденной операцией. Дно пузыря рассекается, из него удаляются отсосом камни и гнойная желчь. В пузырь вводят трубку, фиксируемую затягиванием кисетного шва. Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине вне операционного разреза, а трубку выводят наружу через контрапертуру. Если дно пузыря до париетальной брюшины не доходит, трубку обкладывают марлевыми тампонами, которые выводят наружу вместе с трубкой. Это холецистостомия на протяжении.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Обычно выполняется для ревизии желчных путей и удаления из них камней. При наличии гипертензии в желчных путях осуществляется наружное дренирование общего желчного протока. Чаще всего применяется дренаж по А. В. Вишневскому. Трубку вводят в общий печеночный проток по направлению к печени, в изгибе делают отверстие. Желчь идет частично по ходу желчного протока, частично через трубку наружу. Дренаж по Керу производится введенной в проток расщепленной трубкой. Способов наружного дренирования желчных путей весьма много.
Внутреннее дренирование желчных путей осуществляется проведением полиэтиленовой (или другой синтетической) трубки через желчный проток в 12-перстную кишку. Желчный проток при этом ушивается. Дренажная трубка отходит самопроизвольно в кишечный тракт при уменьшении отека связки и самих протоков.
Билиодигестивные анастомозы обеспечивают отведение желчи в желудочно-кишечный тракт. Анастомозы между желчным пузырем и пищеварительной трубкой осуществляются только при наличии проходимости пузырного протока. Все анастомозы накладываются в области дна желчного пузыря. Холецистогастростомия - метод отведения желчи, который сейчас применяется только вынужденно. В свое время предложен Н. А. Богоразом для лечения язвенной болезни желудка. Холецистодуоденостомия используется при нарушениях проходимости желчных путей неопухолевой этиологии. Холецистоеюностомия - наиболее широко применяемая операция, показанная во всех случаях. Дополнительно накладывается межкишечный брауновский анастомоз на 20 см ниже анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой. Холедоходуоденостомия выполняется при доброкачественных процессах, препятствующих оттоку желчи.

Лечение механической желтухи

Механическая желтуха возникает в случае нарушения оттока желчи от печени в двенадцатиперстную кишку.

В результате составные части желчи (главным образом билирубин и желчные кислоты) поступают в кровь. Этот процесс оказывает токсическое влияние на весь организм, формируется печеночная недостаточность.

Причины и симптомы механической желтухи

У 40–67% пациентов механическую желтуху провоцируют опухоли. Нарушение оттока желчи вызывают:

  • образования, расположенные рядом с желчевыводящими путями, которые сдавливают их снаружи;
  • метастазы рака в печень, сдавливающие вне- или внутрипеченочные протоки;
  • новообразования в самих желчных протоках.

В основном это злокачественные опухоли, которые обнаруживают себя достаточно поздно, их отличает способность проникать сквозь тканевые барьеры и рецидивировать.

Механическая желтуха при опухолях проявляется желтым окрашиванием кожи, склер глаз и слизистых оболочек, зудом кожи, тупыми болями в подложечной области, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи.

Главную опасность при желтухе представляет попадающий в кровь билирубин, который нарушает практически все биохимические процессы в организме. Высокий уровень билирубина делает невозможным проведение химиотерапии или радикальной операции по удалению опухоли.

Подходы к лечению механической желтухи

Консервативное лечение при опухолевом происхождении механической желтухи неэффективно, так как при это не устраняется главная ее причина. Более того, желтуха может прогрессировать, так как со временем проходимость желчевыводящих путей становится все хуже. Инфузионная терапия может снизить содержание билирубина в крови, но первоочередная задача при лечении опухолей печени — восстановление оттока желчи.

Так как пациенты с уже сформировавшейся механической желтухой поступают на лечение довольно поздно, то лечение разделяют на 2 этапа — временное желчеотведение с дальнейшим проведением радикальной операции. Такой подход позволяет снизить смертность и количество послеоперационных осложнений.
Хирургические методики позволяют не только избавиться от механической желтухи, но и подготовиться к радикальной операции по удалению опухоли. Разработано несколько подходов — эндоскопический, чрескожный, интраоперационный (во время проведения другой операции). Перед проведением любого вмешательства проводится тщательная визуализация поражения с помощью ультразвука и рентгенологических методик.

Эндоскопические методы лечения механической желтухи

Дренирование с помощью специального катетера помогает хорошо разгрузить желчевыводящие протоки, а также промыть их, что необходимо при гнойном воспалении. Катетер представляет собой полиэтиленовую трубку со множеством отверстий на конце. Такой дренаж хорошо переносится пациентами и может быть установлен на срок до нескольких недель. Из минусов его можно отметить достаточную сложность установки катетера, невозможность катетеризации при поражении внутрипеченочных протоков и в месте их раздвоения, а также необходимость ежедневного контроля проходимости трубки.
При поражении опухолью внепеченочных протоков, когда выполнить радикальную операцию невозможно, пациенту выполняется стентирование — установка тонкой упругой трубки, поддерживающей желчный проток в расправленном состоянии. Таким образом, стент позволяет желчи свободно выходить из печени. Его заводят по проводнику после эндоскопического обследования пациента.

Стентирование проводят после ликвидации воспаления. Стенты сохраняют проходимость от 3 до 6 месяцев (металлические — дольше), после чего требуют замены. К минусам пластиковых протезов относят возможность перемещения их в кишечник, а также забивание просвета желчью или прорастание опухолью.

Чрескожное чреспеченочное дренирование

Чрескожное дренирование (то есть обеспечение оттока желчи) может быть:

  • наружным;
  • наружно-внутренним;
  • выполненным при помощи техник эндопротезирования.

Наружное дренирование обеспечивает отхождение желчи по катетеру из организма. При этом, однако, потери желчи приводят к расстройствам работы желудочно-кишечного тракта, поэтому выделенную желчь направляют, как правило, обратно в систему пищеварения. Наружное дренирование используется в крайних случаях, когда невозможно завести катетер дальше опухолевого сужения. Уже в начале 60-х годов прошлого века наружное дренирование применялось как этап подготовки к операции, а также как способ улучшения состояния неоперабельных больных.

При наружно-внутреннем дренировании пациенту на несколько дней устанавливают наружный катетер, за это время отек в зоне сужения спадает, благодаря чему катетер удается провести дальше — в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, желчь направляется в ЖКТ, где выполняет свою функцию.
При чрескожном эндопротезировании желчных протоков в место их сужения опухолью вставляется пластиковый протез, замещающий часть их стенки. К недостаткам методики можно отнести высокую травматичность при проведении через печень, возможность миграции протеза в кишечник, быструю закупорку.

Интраоперационные методы

В половине случаев радикальная операция при механической желтухе заканчивается формированием отверстия для отвода желчи в ЖКТ или дренированием протоков. При формировании отверстия для отвода желчи желчный пузырь чаще всего соединяют с тонким кишечником. Специалисты стараются отдавать предпочтение малоинвазивным способам коррекции механической желтухи в онкологии, в каждом случае выбор того или иного метода операции совершается индивидуально.

Мы работаем круглосуточно. Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 374-66-55 или направьте запрос через форму обратной связи

  • Методы лечения
  • Хирургическое лечение
  • Химиотерапия
  • Химиоэмболизация
  • Радиочастотная аблация
  • Радиоэмболизация
  • Интраартериальная инфузия
  • Лечение механической желтухи
  • Инфузионные порты
Мы работаем круглосуточно

Источники: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/298.html, http://med-stud.narod.ru/med/anatomy/gall.html, http://oncohepatology.ru/metody-lecheniya/lechenie-mekhanicheskoj-zheltukhi/




Комментарии: 1

  • 15.01.19, 19:35
    Татьяна
    Больной 4 ст рака м метастазами.Механическая желтуха.Предложили операцию либо полостную с выводом наружу катетера либо лапороскопию с имплантом.Что выбрать?

Поделитесь своим мнением

Интересное на сайте

Колоноскопия кишечника в областной больнице

В связи с переименованием Областной больницы далее...

Что если болит голова и живот

Почему у ребенка болит живот и голова? Если далее...

Как привести в порядок желчный пузырь

Дискинезия желчного пузыря —это, по сути, недостаточная далее...

Наиболее читаемое

Болит желудок после еды при гастрите

какие боли при гастрите? S D Мудрец (13895) далее...

Как правильно сдавать кровь на гепатиты

В медицинском центреМедЭлитВы сможете пройти точную диагностику вирусных далее...

Народный рецепт от желчного пузыря

Народные средства от камней в желчном пузыре Если далее...