Будьте здоровы!

Повредили мочевой пузырь при операции



Операции при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря. мочеточников и уретры могут возникнуть при родовых травмах, огнестрельном ранении, во время операции, при травмах различными предметами. При оперативных вмешательствах повреждения происходят чаще всего в результате патологического смещения мочевого пузыря и мочеточников, приводящего к изменению анатомо-топо-графических соотношений (опухоли, воспалительная и опухолевая инфильтрация, рубцы). Ранения мочевых путей могут наблюдаться при радикальных операциях по поводу рака шейки матки во время отсепаровки мочевого пузыря и мочеточников, а также при акушерских и гинекологических операциях, если не соблюдается методика и техника оперативного вмешательства, о чем подробно сказано в соответствующих разделах настоящего руководства.

Правилом является немедленная операция при свежих повреждениях мочевых путей. которая заключается в зашивании раны мочевого пузыря или уретры, сшивании перерезанного мочеточника, пересадке мочеточника в мочевой пузырь или прямую кишку.

При свежем повреждении мочевого пузыря зашивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или через влагалище, в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ранение мочевого пузыря при чревосечении или влагалищной операции.

Прежде всего необходимо установить характер, форму и размеры повреждения мочевого пузыря. а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние. Важным моментом при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное прилаживание краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную оболочку накладывают несколько кетгутовых швов, не прокалывая слизистую оболочку. Дальнейшее отделение мочевого пузыря производят только острым путем.

Зашивают проникающую рану отдельными тонкими швами из нейлона (лавсана) или кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и раневое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого пузыря, отступя от края раны на 0,5—1 см, и используют их как держалки после снятия зажимов.

Первый этаж швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря. не прокалывая его слизистую оболочку. Второй этаж узловатых швов располагают над первым так, чтобы они были в промежутках между швами первого этажа. Если по топографическим особенностям линию швов можно прикрыть брюшиной пузырно-маточного пространства или переднего листка широкой связки, то это следует сделать, прикрепляя брюшину к стенке пузыря кетгутовыми швами. После зашивания раны мочевого пузыря его наполняют стерильным физиологическим раствором, подкрашенным синькой или раствором фурацилина 1:5000, чтобы проверить, хорошо ли зашито раневое отверстие. Дальнейшие манипуляции при операции должны исключать травмирование мочевого пузыря.

Большинство хирургов применяют после зашивания раны мочевого пузыря постоянный катетер на 5—6 дней. При наличии хорошо обученного персонала можно обойтись и без постоянного катетера: следует ограничить прием и введение жидкостей, мочу спускать не реже 4 раз в сутки металлическим катетером.

Если больная после операции мочится самостоятельно, необходимо производить контрольную катетеризацию, так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча или происходит переполнение мочевого пузыря с наличием парадоксальной ишурии.
При разрыве мочевого пузыря и перитоните показано наложение надлобкового свища.

При возникновении свища небольших размеров, осложненного инфекцией, или при выявлении его через несколько дней после возникновения следует ввести постоянный катетер и придать больной такое положение (на боку, редко на животе), при котором меньше вытекает мочи из свищевого отверстия.
В ряде случаев пузырно-влагалищные свищи малых размеров закрываются самопроизвольно.

Лабораторными признаками активности пиелонефрита явля­ются уровни креатинина и мочевины в крови, показатели клини­ческого анализа мочи и крови, степень бактериурии. Повышение уровня креатинина в крови, лейкоцитоз и пгшочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы свидетельствуют об активности пиело­нефрита. Лабораторные и клинические показатели, прослеженные в динамике, позволяют оценивать эффективность антибактериаль­ной терапии. Необходимо еще раз подчеркнуть, что восстановле­ние естественного пути мочеиспускания у больного с цистостомой допустимо только после полной регрессии клинико-лабораторньгх признаков активности мочевой инфекции и пиелонефрита.

Травма мочевого пузыря при операциях на органах брюшной полости и таза. Клиническими проявлениями повреждения мо­чевого пузыря, возникшего в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и таза, являются симптомы нарушения анатомической целости пузыря, а в случаях нарушения иннервации и кровоснабжения — только признаки контузии пузыря. Случайная травма мочевого пузыря наблюдается при нижнесрединной лапа-ротомии, грыжесечении, оперативном вмешательстве на прямой кишке, но чаще во время акушерских и гинекологических опера­ций. Непредвиденное оперативное вскрытие мочевого пузыря мо­жет произойти во время выделения грыжевого мешка, когда чрез­мерное потягивание за брюшину вовлекает в последний край моче­вого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, наблюдаемое у пожилых больных с инфравезикальной обструкцией на почве аденомы пред­стательной железы. предрасполагает к возникновению цистоцеле, поэтому у больных старше 60 лет в процессе пахового грыжесечения резко возрастает риск повреждения мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря часто наблюдается у мужчин во вре­мя оперативного вмешательства на прямой кишке по поводу рака.

Анатомически близкое прилегание дна мочевого пузыря и предста­тельной железы к передней стенке прямой кишки предопределяет реальную возможность травмы мочевых путей в ходе экстирпации и резекции последней. Мочевой пузырь и предстательная железа анатомически плотно спаяны с передней стенкой прямой кишки, между которыми находится тонкий листок дубликатуры первичной брюшины — апоневроз Денонвиллье (Ch.P. Denonvillier).

Опухоль прямой кишки. прорастающая всю толщу ее стенки, плотно спаивается с окружающими органами и тканями, что может повлечь за собой травму мочевого пузыря во время радикальной операции.

Повреждение мочевого пузыря у женщин вследствие оператив­ного вмешательства на прямой кишке практически не встречается, так как непосредственно к прямой кишке прилежат матка и влага­лище. Эта особенность топографии тазовых органов у женщин обу­словливает высокую частоту травмы мочевого пузыря в оператив­ном акушерстве и гинекологии. Тяжелым осложнением ятрогенной травмы мочевого пузыря у женщин является ггузырно-влагалищньгй свищ, лечение которого до настоящего времени является трудной задачей.

Травме мочевого пузыря во время оперативных вмешательств способствуют измененные топографоанатомические соотношения органов малого таза, возникающие из-за множественных миоматоз-ных узлов матки. Угроза ятрогенного повреждения возрастает, ког­да приходится отделять низко расположенные миоматозные узлы в шейке матки от мочевого пузыря, что может осложниться вскры­тием его полости. Длительное сдавление стенки мочевого пузыря опухолевыми узлами приводит к истончению детрузора и снижению толерантности тканей к воздействию травмирующего фактора.

После гинекологических операций могут наблюдаться симпто­мы контузии мочевого пузыря, обусловленные грубым манипули­рованием и сдавлением последнего хирургическими инструмента­ми. Указанные факторы вызывают кровоизлияние под слизистую оболочку, нарушение иннервации и дисфункцию мочевого пузыря. Такие осложнения часто имеют место после расширенной гистерэк­томии по поводу рака и не требуют оперативной коррекции. В по­слеоперационном периоде в таких случаях отмечаются гематурия, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию и даже задержка мочи, что требует повторных катетеризации мочевого пузыря, анти­бактериальной и патогенетической терапии.

Повреждения мочевого пузыря. Операции при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря могут иметь место во время выполнения расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу рака шейки матки; они могут быть внутрибрюшин-ными (чаще при брюшностеночных операциях) и внебрюшинными (при влагалищных операциях). Причиной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях могут служить различные нарушения его топографии, часто наблюдающиеся при воспалительных заболеваниях придатков матки, значительных спайках, интралигаментарных опухолях, атипическом расположении кистом яичников или фибромиом матки, а также технические трудности, возникающие при удалении большого количества тазовой клетчатки вместе с лимфатическими узлами в процессе выполнения операций по поводу злокачественных опухолей матки.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря для уточнения характера осложнения следует воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через уретру. При обнаружении подобного осложнения во время операции лечебная тактика должна сводиться к немедленному зашиванию отверстия и обеспечению свободного опорожнения мочевого пузыря. Последнее обычно достигается введением постоянного катетера (в среднем на неделю), а иногда в случае самостоятельного мочеиспускания, при соответствующем контроле за достаточным опорожнением мочевого пузыря, наличии надлежащего ухода (повторные своевременные катетеризации, промывания пузыря малыми порциями антисептических растворов и т. д.) — и без введения постоянного катетера.

Техника шва мочевого пузыря быввет различной. Об однорядном шве пузыря уже упоминалось при изложении операции Боари. Чаще накладывается двухэтажный (двухрядный) шов тонким кетгутом. Первый ряд узловатых кетгутовых швов накладывается на мышечный слой, без прокалывания слизистой оболочки (во избежание инкрустации солями), второй ряд погружных кетгутовых швов накладывается на адвентициально-мышечные слои мочевого пузыря. При наложении швов на стенку мочевого пузыря целесообразно пользоваться кишечными иглами.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (например, во время влагалищных операций), особенно при наличии инфекции и мочевой инфильтрации, в послеоперационном периоде целесообразно использовать наложение надлобкового свища.

Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня). а — сдвигание брюшинной складки кверху вместе с жировой клетчаткой; б — рассечение стенки пузыря

Если брюшная полость не была вскрыта, то по средней линии живота делается разрез брюшной стенки от симфиза вверх, не доходя 3—4 см до пупка. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц тупо раздвигаются и тупыми крючками разводятся в стороны. Рассекается поперечная фасция и обнажается предпузырное клетчаточное пространство. Тупо раздвигаются предпузырная фасция и клетчатка до обнажения передней стенки мочевого пузыря. В области верхушки пузыря осторожно, тупым путем отслаивается кверху складка брюшины с жировой клетчаткой.

Ближе к верхушке пузыря на его стенку накладываются две толстые кетгутовые лигатуры-держалки с захватом мышечного слоя. При потягивании за держалки на стенке пузыря образуется поперечная складка, в области которой производится небольшой (1—1,5 см) продольный разрез стенки пузыря.

Во избежание инфицирования при истечении мочи пузырь перед вскрытием тщательно изолируют салфетками.

Надлобковый свищ мочевого пузыря (цистостомня). в — введение и фиксация дренажной трубки; г — фиксация мочевого пузыря и ушивание раны

В полость вскрытого пузыря вводится катетер или дренажная трубка диаметром 1,5 см с косо срезанным сглаженным концом и 1—2 боковыми отверстиями около него. Разрез стенки пузыря выше трубки плотно ушивается узловатыми кетгутовыми швами с тем, чтобы дренажная трубка не могла выскользнуть из него.

Через верхний угол раны брюшной стенки трубку выводят наружу и рану ушивают послойно.

Для предупреждения развития флегмоны или мочевых затеков клетчатку предпузырного пространства дренируют, вводя между пузырем и симфизом марлевую турунду или дренажную трубку. Когда отпадает необходимость в этом, трубку из пузыря и дренаж из предпузырной клетчатки извлекают, а оставшийся раневой канал заживает самостоятельно.

Источники: http://medicalplanet.su/ginecology/208.html, http://www.03-ektb.ru/travmy/3392-travma-mochevogo-puzyria-pri-operatciiakh-na-organakh-briushnoi-polosti-i-taza, http://meduniver.com/Medical/Ginecologia/98.html




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Интересное на сайте

Задержка мочеиспускания при полном мочевом пузыре

Задержка мочеиспускания у мужчин Задержка мочеиспускания считается одним далее...

Милый у меня болит голова

Не сегодня, милый. У меня далее...

Постоянная боль в кишечнике причины

Боли в кишечнике – причины и далее...

Наиболее читаемое

Сильное обезболивающее при болях в кишечнике

Лучшие народные болеутоляющие средства при различных заболеваниях.В далее...

Диета при болях в желудке и кишечнике

Диета при болях в желудке Боли в желудке далее...

Код мкб острая язва желудка

Елена Малышева:Заболевания ЖКТ уходят мгновенно! Поразительное открытие в далее...