Будьте здоровы!

Пептическая язва анастомоза после резекции желудка



ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА

Этиология и патогенез. Частота пострезекционных пептических язв колеблется от 0,5 до 10%. В подавляющем числе случаев (90—98%) пептические язвы соустья развиваются после резекции желудка, выполненной по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сле­дует знать, что нормальные цифры желудочной секреции для здоро­вого человека являются высокими для больного с резецированным желудком. Причинами образования пептических язв могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие чрезмерно экономной резекции желудка или неполной и неадекват­ной ваготомии, оставления части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки, сужения гастродуоденостомы после операции ваготомии с пилоропластикой, а также экстрагастральные факторы, такие как синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз.

Среди эндокринных симптоматических язв особое место занимает синдром Золлингера-Эллисона, в основе которого лежат образующие гастрин аденомы из Д-клеток поджелудоч­ной железы и значительно реже других локализаций (желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, надпочечники, гипофиз, паращитовидные железы).

При синдроме Золлингера-Элллисона морфологическим субстратом в 90% случаев име­ет место опухоль, в 10% – гиперплазия островкового аппарата. Около 60% опухо­лей бывают злокачественными и их метастазы гормонально активны. Мультицентрический рост имеют 20% опухолей. В 20-40% случаев опухоли локализуются вне поджелудочной железы – в парапанкреатической клетчатке или в стенке двенадцатиперстной кишки.

В 25% случаев аденомы из Д-клеток поджелудочной железы сочетаются с аденомами других желез внутренней секреции (паращитовидных, гипофиза, надпочечников) это так называемый полигландулярный эндокринный аденоматоз, или синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа.

Иногда причиной образования язв служат аденомы паращитовидных желез.

Повышение уровня желудочного сока обусловлено повышенным содержанием в плазме ионизированного кальция, воздействующего на париетальные клетки фундальных желез и опосредованного через увеличение высвобождения гастрина из G-клеток.

При синдроме Золлингера-Эллисона гипергастринемия может быть обусловлена гипер­плазией G-клеток антрального отдела желудка (это I тип синдрома Золлингера-Эллисона) или развитием опухоли из Д-клеток панкреатических отростков продуцирующих гастрин (II тип синдрома Золлингера-Эллисона, так называемая гастринома).

Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эф­фекта: гиперстимуляцию париетальных клеток, тем самым увеличивая секрецию соляной кислоты, и увеличение секретирующих париетальных клеток.

Локализация язв при синдроме Золлингера-Эллисона разнообразна (двенадцатиперстная кишка – 50-60%; желудок – 16-20%; пищевод и тонкая кишка 25-30%; множественные язвы 12-15%)

Заболевание характеризуется наличием язв желудочно-кишечного тракта, выраженной гиперсекрецией желудочных желез, болями в животе и диареей. Характер боли как при яз­венной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, но более интенсивные и не умень­шающиеся при антацидной терапии.

При синдроме Золлингера-Эллисона очень высока базальная секреция желудочного со­ка как до операции, так и в послеоперационном периоде. Соотношение между базальной и стимулированной гистамином секрецией желудочного сока равно либо выше 60%. Патогномоничным является повышение уровня гастрина (15 мг/кг) или секретина (1 клин. ЕД/кг), уровень содержания гастрина в крови повышается, при язвенной болезни этот уровень неиз­менный.

У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50-200 пг гастрина (1пг = 10 -12 г). У больных синдромом Золлингера-Эллисона уровень гастрина выше 500 пг/мл.

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических проявлений, магнитно-резонансной томографии, рентгенологических и эндоскопических данных, желудочной сек­реции и уровня гастрина в крови.

Медикаментозное лечение (фамотидин, омепрозол, октреотид), как правило, безуспешно.

При I типе синдрома Золлингера-Эллисона показана резекция желудка. При втором типе – удаление аденомы поджелудочной железы, резекция поджелудочной железы вместе с аде­номой и при невозможности удаления опухоли – гастрэктомия. Операция в виде резекции желудка или ваготомии неэффективна.

Необходимо отметить, что при синдроме Золлингера-Эллисона после удаления аденомы поджелудочной железы может в дальнейшем наступить рецидив язвы. Это связано с тем, что аденомы бывают множественными и оставленными (невыявленными) во время операции. Эти аденомы стимулируют выработку гастрина (Е.М. Благитко, 1997). В такой ситуации по­казана гастрэктомия.

Клиническая картина и диагностика. Пептические язвы появляются в течение первых 3 лет после хирургического вмешательства, локализуются они в области анастомоза на линии шва (маргинальная язва), в отводящей петле, в культе желудка, в двенадцатиперстной кишке, нередко пенетрируя в брыжейку поперечно-ободочной кишки, в кишку, поджелудочную железу.

Основным симптомом пептической язвы является интенсивная боль, более мучительная, чем до операции. Вначале боли носят периодический характер, усиливаясь после приема грубой острой пищи, затем светлые промежутки укорачиваются, боли становятся постоянными, жестокими, иррадиируют в спину, грудную клетку, плечо, основное место локалазиции болей — левое подреберье.

Наблюдается также изжога, тошнота, рвота, возможны поносы, у других больных запоры. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением, перфорацией, пенетрацией в другие органы. Больные обычно истощены, так как из-за болей избегают приема пищи. Диарея может привести к потере жидкости и электролитов, и прежде всего калия. При гипокалиемии развиваются мышечная слабость, парез кишечника, гипокалиемический алкалоз. Часто видна пигментация кожи живота от грелки.

Установить диагноз помогает обнаружение свободной НСl в же­лудочном соке, рентгенологическое исследование, при котором на­ходят нишу в области анастомоза или отводящей петле. Очень информативна эндоскопия и проведение уреазных тестов.

Лечение. Если язва неосложненная, а кислотность невысокая, то целесообразна консервативная терапия в стационарных условиях с последующим санаторно-курортным лечением.

Основной метод лечения при пептической язве — оперативный. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. Необходимо выбрать хирургическое вмешательство, мак­симально устраняющее все дефекты предыдущей операции. Приме­няются следующие операции:

1) реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный с ваготомией;

2) резекция оставленного антрального отдела желудка в области культи двенадцатиперстной кишки;

3) резекция культи желудка при большой желудочной культе;

4) традиционная или торакоскопическая ваготомия;

5) в случае наличия синдрома Золлингера-Эллисона показано удаление гастринпродуцирующей аденомы, а в случае ее не обнаружения – выполнение гастрэктомии.

Лечение перфоративной язвы. Пептическая язва анастомоза

При перфорации язвы на первый план выступает борьба с перитонитом. В большинстве случаев следует выполнять простое ушивание язвы. Однако если позволяет состояние больного н еше не развился разлитой перитонит (что бывает обычно в сроки до 6 л с момента перфорации), то можно и нужно выполнить резекцию желудка при следующих показаниях: 1) если ушивание язвы неминуемо закончится -значительным сужением двенадцатиперстной кишки, а впоследствии будет нарушена эвакуация из желудка; 2) если перфорировавшая язва занимает больше половины окружности двенадцатиперстной кишки; 3) при больших каллезных язвах желудка, особенно если невозможно исключить их малигнизацию. Чем моложе больной, тем больше оснований произвести ушивание язвы.

В последние годы ряд хирургов применяют при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы и ваготомию. Понятно, что при такой операции частота рецидивов минимальна. Вопрос лишь в том, какую ваготомию применять: стволовую, селективную или селективную проксимальную. Существуют две точки зрения. Одни считают, что в подобных случаях необходимо применять наиболее простой вид ваготомии — стволовую, так как это вмешательство несложно и занимает немного времени. Согласно другой точке зрения, в сроки до С ч следует выполнять селективную проксимальную ваготомию как физиологически наиболее обоснованную операцию и ушивание язвы. В сроки более 6 ч с момента перфорации производят простое ушивание язвы. Если в дальнейшем возникает рецидив язвы или она не заживает, прибегают к повторной операции — селективной проксимальной ваготомии или резекции желудка.

Операция на высоте язвенного кровотечения представляет большой риск. У этих больных целесообразно выполнение минимальных вмешательств. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки такими вмешательствами являются дуоденотомия, ушивание язвы, пилоропластика и ваготомия. В тех случаях, когда выполнить ушивание язвы невозможно, показана резекция желудка. При желудочной язве тактика несколько иная. Больным с каллезными язвами, особенно если невозможно исключить малигнизацию, показана резекция желудка.
При кровотечении из острых язв целесообразно выполнить ушивание язвы, ваготомию и пилоропластику. В холодном периоде выполняют резекцию желудка.

В послеоперационном периоде возможен ряд осложнений. Одно из них — недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки. В случае такого осложнения следует хорошо дренировать брюшную полость и проводить интенсивное лечение перитонита. В целях профилактики недостаточности швов культи при неуверенности в прочности швов следует в конце операции ввести через нос в приводящую петлю зонд на 3—4 дня и дренировать брюшную полость в правом подреберье.

Кровотечение из области анастомоза следует попытаться остановить консервативными мерами. В большинстве случаев это удается. Если же кровотечение продолжается, следует прибегнуть к повторной операции, при которой надо найти и хорошо прошить кровоточащий сосуд.

Непроходимость желудочно-кишечного анастомоза (анастомозит). При этом осложнении нужно полностью перейти на парентеральное питание. В культю желудка следует ввести через нос тонкий зонд. Определенную пользу может принести рентгенотерапия области анастомоза. Если консервативное лечение безуспешно, показана повторная операция.

Послеоперационная смертность в разных клиниках колеблется от 1 до 4%. Рсзекцня желудка при язвенной болезни дает 85—90% хороших отдаленных результатов. Неудовлетворительные результаты наблюдаются у 3—4% больных. Рецидивы после селективной проксимальной ваготомии отмечаются у 7—10% больных. Часть из них нуждается в повторной операции — резекции желудка.

Под этим собирательным названием подразумевается группа механических и физиологических расстройств, которые могут встречаться после резекции желудка. В связи с тем что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет актуальную задачу. Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг-синдром, нарушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.). Мы рассмотрим только заболевании, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача.

Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Причин этого несколько. Во-первых, это ошибки оперативной техники — оставление части антралыюго отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией. Во-вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона — Золлннгера). В-третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока. То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возникает.

Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из-за сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как нз-за жестоких болей стараются избегать приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающей значительных цифр, и данных рентгенологического исследовакия, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо прибегнуть к эндоскопии.

Если язва поверхностная, неосложненная. а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лечение. При каллезных, пеннтрирующих язвах показана операция, для правильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудочной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы. При синдроме Эллнсона — Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаше располагается в поджелудочной железе, но может быть и в других органах. Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, поскольку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористоводородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив заболевания.

Если был оставлен участок антрального отдела. его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из-за большой непетрирующей язвы. В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции желудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бильрот II и ваготомию. Отдаленные результаты таких операций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функциональные нарушения, они не кажутся больным слишком обременительными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве.

Пептическая язва анастомоза после операции желудка

Пептическая язва – это глубокий локальный дефект слизистой оболочки внутри полого органа, возникающий в результате повреждающего действия пепсина и соляной кислоты, часто располагается в месте анастомоза (соединения между соседними органами, образованного в результате операции). Примером может служить образование пептической язвы (одной или двух) после операции по резекции части желудка в области гастроеюнального анастомоза (в культе желудка или со стороны тощей кишки). В настоящее время частота этой патологии невелика (13 -14%), встречается чаще у мужчин в разных возрастных категориях.

Почему образуется пептическая язва

Формирование дефекта обычно происходит не сразу после операции, а через несколько месяцев или лет. Основной причиной считается сохранение в оставленном участке желудка гиперсекреции пепсина и соляной кислоты. Это может случиться, если:

  • была проведена щадящая (экономная) резекция, при этом сохранилась область, продуцирующая кислоту;
  • недостаточное рассечение (ваготомия) блуждающего нерва, регулирующего выработку желудочного секрета;
  • при выполнении операции часть слизистой желудка осталась на двенадцатиперстной кишке;
  • эндокринная патология - повышение функции паращитовидных желез, опухоль поджелудочной железы;
  • не исключается роль бактерии Helicobacterpylori, если больной не получал ранее эрадикационной терапии.

Самыми частыми являются первые две ситуации. К провоцирующим факторам, способствующим формированию пептической язвы относят:

  • несоблюдение рекомендаций по питанию и образу жизни в пострезекционном периоде (курение, алкоголь, переутомление, тяжелая работа);
  • стрессовые ситуации;
  • прием лекарств, раздражающих слизистую желудка –группа НПВС, кортикостероиды.

Клиническая картина при пептической язве напоминает симптоматику язвенной болезни.

Характерен упорный болевой синдром, возникающий натощак или ночью в подложечной области с иррадиацией в спину, нарушение аппетита, тошнота и рвота, потеря веса. Иногда может быть практически бессимптомное течение. Такая язва опасна развитием осложнений – в виде прободения, образования свища между соседними органами или желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностику пептической язвы проводят с использованием рентгеноскопических и эндоскопических методов исследования, учитывая данные клинического осмотра и характерные жалобы больного. На ФГДС четко видны язвенные дефекты в зоне анастомоза.

Как лечат пептическую язву

Применяют консервативные и хирургические методы лечения. Больному назначается строгая диета и комплексная противоязвенная медикаментозная терапия:

  1. препараты для снижения высокой кислотности из группы ингибиторов Н1-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), а также блокаторы протонного насоса (омез, омепразол) - в течение полугода и более;
  2. антибактериальные средства для подавления Helicobacterpylori - курсами на несколько недель;
  3. препараты висмута (де-нол) в составе эрадикационной терапии;
  4. антациды (гастал, альмагель) – при необходимости купирования изжоги.

В целях профилактики рекомендуется в пострезекционный период соблюдать все рекомендации врача (диета, отказ от вредных привычек, строгий прием рекомендованных лекарств).

Случается, что консервативное лечение оказывается неэффективным, хотя субъективно больной чувствует облегчение, но при обследовании сохраняется язва, что чревато осложнениями. Тогда необходимо сначала исключить другой диагноз (например, рак желудка), после чего прибегают к хирургическому лечению – проводят повторную радикальную операцию по полному удалениюантрального отдела желудка, нередко в сочетании с ваготомией.

Источники: http://studopedia.ru/11_111094_pepticheskaya-yazva-anastomoza.html, http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/909.html, http://gastrozona.ru/bolezni/yazvennaya-bolezn/pepticheskaya-yazva-anastomoza.html




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Интересное на сайте

Можно есть при гастрите колбасу

Можно ли вылечить гастрит в домашних условиях? Очень далее...

Кровотечение из шейки мочевого пузыря

Подспорьем в диагностике новообразованно мочевого пузыря далее...

Что не есть при гастрите

Что не нужно есть при гастрите Добрый день, далее...

Наиболее читаемое

Болит желудок после еды при гастрите

какие боли при гастрите? S D Мудрец (13895) далее...

Как правильно сдавать кровь на гепатиты

В медицинском центреМедЭлитВы сможете пройти точную диагностику вирусных далее...

Народный рецепт от желчного пузыря

Народные средства от камней в желчном пузыре Если далее...