Будьте здоровы!

Диагностика перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка



Что такое перфоративная язва желудка, её формирование и способы лечения

Перфорация считается одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни. Она развивается у 5 — 10% больных, в основном поражая представителей мужского пола от 20 до 30 лет. Практически у всех пациентов с диагнозом перфоративная язва желудка в истории болезни прослеживается язвенная болезнь, и только у 10 — 12% пациентов производится перфорация так называемых «немых» язв.

Чаще всего такое осложнений наступает во время обострения язвенной болезни. У некоторых пациентов перед формированием перфорации усиливаются болевые ощущения, отмечается частая рвота, после которой не происходит улучшение самочувствия, также отсутствует результат от приема лекарственных средств и развивается озноб. Перфоративная язва желудка соотноситься с переполнением желудка или сильным физическим напряжением.

Для перфорации характерна ярко выраженная клиническая картина по сравнению с другими поражениями брюшной полости. Но важно помнить, что проявления симптоматики патологии будут зависеть от местоположения прободения, а также от предшествующего состоянии пациента.

Клинические признаки

Клиническая картина данного заболевания — часто встречающейся перфорации в полость брюшины различается по времени и классифицируется на три основных периода:

  1. Шоковый или ранний период.
  2. Период мнимого облегчения.
  3. Период развития бактериального перитонита.

Успехи в современной медицине по лечению пациентов, пострадавших от перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, зависят от следующих моментов:

  1. Своевременная организация медицинской помощи.
  2. Совершенствование хирургической техники, используемой для проведения операции.
  3. Результаты проведения антибактериального лечения.
  4. Эффект от реализации реанимационных мероприятий.

Каждый из перечисленных моментов по своему очень важен для устранения патологии. От своевременности постановки точного диагноза и направления пациента в хирургическое отделение медицинского учреждения полностью зависит дальнейшее протекание заболевания и прогнозы сохранения жизни. Для современной диагностики перфоративной язвы врач должен хорошо разбираться в клинической картине заболевания, а также знать основные методы организации обследования.

Первоначальный шок пациента затягивает на шесть часов и начинается с неожиданных резких болей, от которых хочется кричать, а некоторые больные теряют сознание. Такие симптомы перфоративной язвы желудка проявляются в связи с тем, что кислое содержимое из желудка или двенадцатиперстной кишки попадает на брюшину, провоцируя сильное раздражение и формирование процесса воспаления, то есть перитонита. В этот момент из-за бактерицидного воздействия желудочного сока перитонит принимает небактериальный характер. Интенсивные боли не проходят, они склонны к последующему распространению.

В первые два часа при перфорации язвы боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, ключицу, а при формировании язвы в области дна желудка — в левое плечо, ключицу и лопатку. Затем боль ощущается уже в нижней части живота.

При формировании боли пациент занимает вынужденную позу — он лежит или сидит с прислоненными к животу коленями. При попытке сменить положение тела больной издает стоны, а его движения становятся скованными. При перфорации язвы в двенадцатиперстной кишке боли становятся ещё более интенсивными и локализуются в зоне правого подреберья. Рвота на первых этапах считается непостоянным симптомом, так как прогрессирующая боль парализует все рефлексы, в том числе и рвотный.

Процесс диагностики

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки берет за основу проведение тщательного опроса больного, данные физикального исследования, данные рентгенологического и лабораторного обследования и при необходимости данные проведения эндоскопической диагностики.

Характерная поза пациента играет важную роль в диагностике, а также его внешний облик и выраженной напряжение в мышцах, которое выявляется при поверхностном ощупывании. При оценки данного признака врач учитывает время, которое прошло с момента перфорации, потому что по мере прогрессирования перитонита резко выраженное напряжение стенки брюшины сменяется вздутием живота, которое скрывает защитное напряжение в мышцах.

Рентгенологическое обследование при перфоративных язвах направлено на установление наличия свободного газа в полости брюшины, который выявляется в 80% случаев заболевания. Диагностика такого симптома свидетельствует о перфорации полого органа, даже при отсутствии четких клинических признаков. Точность диагностики посредством рентгенологического обследования соотносится с объёмом газа, который попал в полость брюшины: при больших объёмах его очень просто обнаружить, а при минимальных объёмов порой этого сделать не удаётся.

В сложных случаях диагностики врач может воспользоваться комплексным рентгена эндоскопическим обследованием, организация которого заключается в том, чтобы после отрицательных результатов обзорной рентгенографии полости брюшины для больного проводится фиброгастроскопия.

В нестандартных ситуациях особая диагностическая роль принадлежит проведению ультразвукового обследования. Выявить наличие свободного газа в полости брюшины посредством такого метода нелегко, зато удается распознать не отграниченное органами жидкое содержимое.

В ситуации, когда описанные способы диагностики не предоставляют возможности определить прикрытую или атипичную форму перфорации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, ещё не исключается постановка диагноза перитонита, а проводится лапароскопия.

Процесс лечения патологии

Абсолютным показанием к организации неотложного оперативного вмешательства служит постановка диагноза перфорация язвы желудка. То же самое касается и прикрытой формы перфоративной язвы.

Консервативное лечение осуществляется только при условии, когда больной категорически отказывается от реализации хирургического вмешательства.

Перед тем, как осуществлять операцию, пациенту в обязательном порядке в желудок вводится зонд с целью аспирации его содержимого, а также проводится катетеризация мочевого пузыря. Организуется гигиеническая подготовка места операции. При тяжелом состоянии пациента по причине формирования разлитого гнойного перитонита одновременно с анестезией производится интенсивная терапия на протяжении одного — двух часов.

Операция проводится под особым комбинированным эндотрахеальным обезболиванием. Изредка ушивание перфоративного отверстия осуществляется под местной анестезией.

Разновидность и объем операции подбирается в индивидуальном порядке и соотносится с типом язвы, временем с момента формирования перфорации, проявлениями перитонита, тяжести дополнительных патологий и технических возможностей. Операции могут быть паллиативными, то есть ушивание перфорации, или радикальные — иссечение язвы, резекция желудка и т.д. При подборе способа операции врач учитывает основную цель манипуляций — это спасение жизни человека.

Советуем почитать:

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки в 5,4 % случаев является причиной развития острой хирургической болезни живота (М. А. Бетанели, 1974).

Симптомы прободения язвы

Боль — кардинальный симптом прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Возникает она внезапно, «как от удара кинжалом в живот», очень интенсивная, постоянная. Из-за невыносимой боли больной вынужден лежать неподвижно, в полусогнутом положении, с приведенными к животу нижними конечностями, стремится ограничивать дыхательные движения. В первые часы боль локализуется в надчревной области, правом подреберье. При свободной, неприкрытой перфорации она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку или подключичную область. Реже боль иррадиирует влево.

Боль может распространиться на правую подвздошную область из-за затекания желудочного содержимого и стать причиной ошибочного предположения о приступе острого аппендицита.

Вторым важнейшим признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится «твердым, как доска», втянутым.

Из-за попадания в брюшную полость газа печеночная тупость сменяется тимпанитом.

Лицо больного бледное, покрыто холодным потом. Пульс вначале может замедляться.

Если прободное отверстие быстро прикрывается одним из соседних органов, развивается прикрытая перфорация. Клиника ее вначале не отличается от клиники обычной, открытой перфорации в брюшную полость. Однако в дальнейшем вместо нарастания боль постепенно ослабевает, напряжение мышц передней брюшной стенки может сохраняться дольше, но на более ограниченном участке.

Диагностика прободения облегчается при наличии у больного в анамнезе язвенной болезни.

Если по каким-либо причинам операция не произведена, уже на следующий день живот больного при пальпации становится еще более болезненным. Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга, учащенный пульс, заострившиеся черты лица свидетельствуют о развитии общего гнойного перитонита.

Дифференциальная диагностика прободной язвы желудкаи двенадцатиперстной кишки

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо отличать прежде всего от заболеваний, не требующих оперативного лечения,— заболеваний органов дыхания (пневмония, диафрагмальный плеврит), абдоминальной формы инфаркта миокарда, перикардита, пищевых токсикоинфекций, а также от острого холецистита, панкреатита, почечной колики, при которых вопросы дальнейшего лечения решаются совместно с хирургами, урологами, а также заболеваний, требующих срочной операции — острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, нарушенной внематочной беременности.

При всех перечисленных заболеваниях, кроме постоянного симптома — боли в животе, имеются характерные для каждого заболевания признаки. Дифференциально-диагностические трудности возрастают при отсутствии у больного язвенной болезнью характерного анамнеза.

Таблица 13. Дифференциально-диагностические признаки прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых других заболеваний

«Кинжальная» боль, втянутый, «доскообразный» живот, болезненность больше в верхней части живота, тяжелое общее состояние, стремление лежать неподвижно, уменьшение печеночной тупости

Живот обычной формы, болезненность и напряжение больше в правой подвздошной области, печеночная тупость сохранена, общее состояние удовлетворительное

Лихорадка с начала заболевания, кашлевой толчок при глубоком вдохе, отсутствие разлитого напряжения мышц живота, характерные данные физического исследования легких

Часто одновременно болевые ощущения в области сердца, «сердечный» анамнез, характерные данные ЭКГ, ритм галопа при выслушивании сердца

Боль в животе постепенно уменьшается. Стул жидкий, учащенный. Отдельные участки толстой кишки спазмированы, болезненны

Остро развившийся перитонит может быть следствием перфоративного (гангренозного) острого аппендицита, острого холецистита, перфорации язв кишок.

Острый аппендицит с перфорацией или гангреной отростка, в отличие от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождается не столь резкой болью, локализующейся преимущественно в нижней части живота справа, нарастающим вздутием живота, а не характерным для перфорации язвы напряжением брюшной стенки.

Перфоративный холецистит, в том числе калькулезный, сопровождается резкой болью в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, напряжением мышц брюшной стенки, лихорадкой, лейкоцитозом. Распознавание такой перфорации облегчается при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни. Иногда перфорация желчного пузыря сопровождается внутренним кровотечением. Возможна перфорация не в брюшную полость, а в соседние органы, чаще в двенадцатиперстную кишку, с кровавой рвотой.

Перфорация язв толстой кишки при неспецифическом. язвенном колите особенно у истощенных больных, на фэне лечения препаратами глюкокортикоидного действия, может протекать атипично, без резкой боли, напряжения мышц передней брюшной стенки и других признаков воспаления брюшины. С этим' связаны трудности распознавания как самой перфорации, так и развивающегося вслед за ней перитонита.

Преперфоративным состоянием у больных неспецифическим язвенным колитом, при котором необходимо оперативное вмешательство, является токсическая дилатация толстой кишки, сопровождающаяся резчайшей интоксикацией, тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой, нарастанием лейкоцитоза, вздутия живота.

Прободение брюшнотифозных язв тонкой, реже толстой кишки наблюдается в настоящее время чаще на 8—15-й день болезни. Оно скорее распознается при легком течении заболевания (резкая боль в животе, ухудшение состояния больного), чем при тяжелом брюшном тифе, когда симптомы прободения могут маскироваться ухудшением общего состояния больного. В таких случаях перфорация протекает без выраженного болевого синдрома и отчетливых признаков перитонита.

Неотложная помощь и лечение при прободной язве

При наличии перфорации следует немедленно доставить больного в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. Больных направляют в хирургическое отделение и при подозрении на перфорацию, при прикрытой перфорации, так как они нуждаются в строгом постельном режиме, соблюдении диеты, постоянном врачебном наблюдении. Перевозить таких больных нужно с максимальной осторожностью.

До уточнения диагноза не следует применять тепло, наркотические средства, клизмы, слабительные.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И. 1985г

Атипичная перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.

Прикрытая перфоративная язва возникает примерно у 10 % больных. Как правило, это язвы с перфоративным отверстием небольшого даметра (0,2-0,3 см), прикрытые пленкой фибрина, прядью сальника, стенкой ободочной кишки, висцеральной поверхностью печени либо частицей пищи со стороны просвета желудка. Клиническая картина прикрытой перфоративной язвы в начале заболевания характеризуется интенсивными болями в животе, которые через некоторое время (от 20-30 минут до нескольких часов) уменьшаются или исчезают совсем. Больной успокаивается, наступает улучшение общего его состояния. Однако сохраняется защитное напряжение мышц брюшной стенки в проекции возникшей перфорации, преимущественно в подпеченочном пространстве. В дальнейшем возможны следующие варианты развития заболевания: прикрытое отверстие в области язвы может вновь открыться с последующим развитием распространенного перитонита; при ограничении воспалительного процесса может возникнуть подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс; при надежном прикрытии язвенного дефекта, предупреждении попадания содержимого желудка в свободную брюшную полость возможно (крайне редко) рубцевание язвы и постепенное выздоровление больного. При перфорации язвы передней стенки кардиального отдела желудка содержимое попадает в область левого подреберья, затем распространяется по левому фланку, из-за чего клинические признаки перфорации наблюдаются преимущественно именно в левой половине живота.

При перфоративных язвах задней стенки кардиального отдела желудка возникают интенсивные боли в подложечной области, которые иррадиируют в левое плечо и надплечье. Ведущим клиническим синдромом становится острый медиастинит и подкожная эмфизема. У больных в области лица, шеи, туловища, живота иногда определяются подкожная эмфизема и крепитация, выраженный цианоз и тахикардия. При этом боли в животе и диспепсические признаки обычно слабо выражены, преобладает картина нарушения дыхания. Ранним признаком эмфиземы средостения являются загрудиные боли с иррадиацией в спину и область лопаток. В дальнейшем присоединяются одышка, кашель, затруднение дыхания, одутловатость лица. Нередко в проекции сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить наличие газа в средостении, распространение его на область шеи. Нередко подкожную эмфизему, несмотря на язвенный анамнез и симптомы перфорации, связывают не с перфорацией язвы, а с заболеванием легких.

Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки сопровождается нагноением ретроперитонеальной жировой клетчатки, формированием ограниченных гнойников. При этом больных беспокоят боли в эпигастрии опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, значительно повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, возникает подкожная эмфизема в области промежности, больших половых губ у женщин, мошонки у мужчин. При перфоративных язвах задней стенки тела желудка, желудочное содержимое первоначально попадает не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку. В результате момент перфорации не настолько отчетливо выражен, как при типичной перфоративной язве. Раздражение и воспаление брюшины развиваются не сразу. Попадание содержимого желудка в сальниковую сумку сопровождается оментобурситом. Из сальниковой сумки жидкость может попадать через винслово отверстие в свободную брюшную полость, что приводит и развитию распространенного перитонита.

Перфорация язвы малой или большой кривизны желудка в пространство между листками брюшины малого или большого сальника сопровождается возникновением оментита или абсцесса сальника.

Инструментальных методов исследования, обеспечивающих достоверную диагностику перфоративной язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, не существует. Однако выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволяет установить наличие глубокой язвы на задней стенке кардиального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, что косвенно может свидетельствовать о наличии перфорации. УЗИ позволяет определить наличие оментобурсита, оментита, воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости в брюшной полости. Выполнение лапароцентеза позволяет получить воспалительный экссудат с примесью содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароскопия позволяет установить наличие отека ретродуоденальной жировой клетчатки, выпота в брюшной полости, оментита. Данные клинических исследований в комплексе с представленными результатами инструментальных исследований позволяют установить правильный диагноз.

Якщо Ви помітили помилку в тексті позначте слово та натисніть Shift + Enter

Источники: http://lechenieyazvy.ru/vidy-yazvy/chto-takoe-perforativnaya-yazva-zheludka-eyo-formirovanie-i-sposoby-lecheniya.html, http://extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/3347-probodnay, http://pidruchniki.com/71960/meditsina/atipichnaya_perforativnaya_yazva_zheludka_dvenadtsatiperstnoy_kishki




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Интересное на сайте

Язвенный колит кишечника диета от и до

Первые признаки язвенного колита Колющая боль при далее...

Удалили желчный пузырь замучил понос

Понос после удаления желчнгого пузыря Многие больные далее...

Нужно ли удалять желчный пузырь

Удалять ли желчный пузырь? По официальной медицинской далее...

Наиболее читаемое

Как вывести из кишечника желчь

Народные средства от желчи в желудке Организм представляет далее...

Болит голова провалы в памяти что это

Провалы в памяти: причины. Кратковременные провалы в далее...

Детские препараты для микрофлоры кишечника

Лекарства для лечения дисбактериоза кишечника у детей Желудок и далее...